1.目的

「腎臓を守ろう！みとネットワーク事業」は，水戸市と水戸市医師会が連携協力して実施する事業であり，健診等の結果から，糖尿病の重症化リスクの高い者や腎機能の低下が確認された者に対し，受診勧奨等により，早期に適切な医療につなげ，人工透析への移行を防止することによって，健康寿命の延伸と医療費の増加抑制を図ることを目的とする。

2.受診勧奨

(1)対象者

国民健康保険特定健康診査（以下，「特定健診」という）の結果やレセプト情報等において下記の基準に該当する者

糖尿病性腎症重症化予防	慢性腎臓病予防
①未治療者 特定健診（集団健診）においてHbA1c6.5以上の者 ②治療中断者 過去に糖尿病受療歴がある者で，直近1年間において糖尿病受療歴がない者 ③過去3年間程度の健診データにおいてHbA1c6.5以上が確認されているものの，直近1年間において健診受診歴や糖尿病受療歴がない者	①eGFR60未満の者 ②尿蛋白（＋）以上の者

(2)受診勧奨方法

① 郵送による通知　　② 電話　　③ 個別面接　　④ 戸別訪問

3.かかりつけ医及び糖尿病専門医や腎臓専門医との連携

(1)かかりつけ医等との連携体制については，市医師会の協力のもと，推進体制を構築する。

(2)かかりつけ医，糖尿病専門医及び腎臓専門医は患者の病状の維持・改善のために，必要に応じて紹介・逆紹介を行う（別紙１－事業フロー図）とともに，合併症の治療を行う医師や歯科医師等と連携関係を構築し，患者を中心とした医療を提供する。

(3)集団健診受診者でかかりつけ医のない患者については，事業協力医療機関を案内する。

(4)事業の実施状況を把握するため，受診勧奨した者が持参したはがき（別紙２）について，医療機関は受診状況を記載し，市に返送するものとする。

4.事業の評価

(1)受診勧奨の評価指標

①医療機関未受診者数，うち受診勧奨を行った人数及び割合

②医療機関未受診者数，うち医療機関受診につながった人数及び割合

(2)事業の評価指標

①新規透析導入患者数・率（人口10万対）の推移，うち糖尿病性腎症を原因とする者の人数及び割合

②人工透析医療費の推移（国保被保険者一人当たり）